아동등 사전등록신청서 반

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

즉시

신청인

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

대상과의 관계

[ ]부모 [ ]자녀 [ ]배우자 [ ]친척 [ ]형제 [ ]동거인 [ ]시설

등록대상 아동등의

정보

기본 정보

성 명

주민등록번호

대상 구분 [ ]아동(만14세 미만) [ ]지적,자폐성,정신장애인(연령 불문)

성 별 [ ]남 [ ]여

주 소

신체 특징

키(cm)

체중(kg)

체 격

[ ]비만 [ ]건장 [ ]보통 [ ]왜소 [ ]특이

[ ]직접기재:

얼 굴 형

[ ]삼각형 [ ]역삼각형 [ ]계란형 [ ]사각형 [ ]둥근형

[ ]갸름한형 [ ]직접기재 :

머 리 색

[ ]검은색 [ ]흰색 [ ]반백 [ ]갈색 [ ]염색

[ ]직접기재:

흉 터

위 치

[ ]머리 [ ]얼굴 [ ]팔 [ ]손 [ ]등 [ ]몸통 [ ]둔부 [ ]다리 [ ]발 [ ]직접기재 :

모 양

점 또는 문신

위 치

[ ]머리 [ ]얼굴 [ ]팔 [ ]손 [ ]등 [ ]몸통 [ ]둔부 [ ]다리 [ ]발 [ ]직접기재 :

모 양

병 력

[ ]뇌질환 [ ]심장질환 [ ]간질환 [ ]기타 내과질환 [ ]외과질환

[ ]직접기재 :

그 밖의 특징

그 밖의 정보

실종(가출)경력 [ ]없음 [ ]1회 [ ]2회 [ ]3회 이상

주로 다니는 장소

「실종아동등의 보호 및 지원에 관한 법률」 제7조의2제1항 및「실종아동등의 발견 및 유전자검사 등에 관한 규칙」 제3조제2항에 따라 위 등록대상 아동등에 대한 지문등정보의 사전등록을 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

경 찰 청 장 귀하

담당 공무원 확인사항

1.주민등록표 등본

2.장애인증명서(등록대상 아동등이 지적장애인, 자폐성장애인 또는 정신장애인인 경우만 해당합니다)

수수료

없 음

행정정보 공동이용 동의서

위 신청인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

210mm× 297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]