통합교육에서의 작업치료 실제

 

김 혜 선(곡교 어린이집 작업치료사)

 

 

Ⅰ. 작업치료의 개요

 

 

      작업치료란 자조훈련, 일, 놀이활동을 통하여 독립적 기능증진, 발달증진, 장애 예방을 목적으로 하는 여러 장애인을 위한 전문치료의 한 분야이다. 우리 나라의 작업치료는 정신병원과 정신 지체 인을 위한 직업훈련의 성격을 띄고 발전한 외국의 예에 비하여 주로 뇌 손상 환자의 병원재활 프로그램으로 발전하였다. 하지만 현재의 작업치료는 소아대상으로 근무하는 치료사의 수가 많아지고 점점 지역사회 재활과 교육관련분야에서도 다양하게 일하고 있다. 장애 영유아의 조기교육기관이 다양하게 있는 점에 비추어 조기교육의 관련자로서 다른 관련자들과의 협력체계를 바탕으로 전문적인 접근을 모색할 필요가 있다.

 

 

Ⅱ. 통합교육에서의 작업치료

 

 

1. 통합교육에서의 작업치료의 목적

 

    통합교육에서의 작업치료의 목적은 조기 통합교육을 통한 바람직한 성장과 발달을 목표로 두고 통합교육기관에 다니고 있는 통합 아동들을 어떻게 하면 치료적 접근을 병행하여 줄 수 있는 가에 초점을 두고 있으며, 이는 치료목적을 가지고 병원이나 복지관을 방문하는 아동에 대한 접근과는 크게 차이가 있다. 모든 치료적 과정과 목표설정 그리고 평가를 담당교사와 부모님과 공유하여야하며, 이는 매번 수정이 필요하고 접근방법도 매년 재평가를 하고 수정해 나가고 있다. 통합교육시설에서의 보육 및 특수교육 서비스 외에 치료적 지원이 필요한 발달장애아들의 욕구를 충족시키기 위하여 시작된 것으로서, 자연적 상황에서 이들의 보다 안전한 보육과 만족된 교육을 위해 소 근육, 대 근육동작 및 기타 요소들을 기능적인 방법을 통하여 증진시키고, 물리적인 통합배치가 질적인 적응과 참여로 이어질 수 있도록 아동별로 필요한 부분을 지원하고 정상발달에서 이탈된 점을 최소화하고자 하는데 그 목적이 있다.

 

2. 통합교육에서의 접근방법

 

     작업치료는 각 반의 연중 계획에 맞추어 전담교사가 정기적 부모상담(개별화교육계획안)전에 아동에 대한 작업치료 적 평가와 견해를 정리하여 전담교사와 아동의 치료적 욕구에 대해 상의한다.(표1참조)  매일의 접근 방법은 아동별 교실별 상황에 따라 개별수업, 소그룹수업 그리고 대그룹 수업형태로 나누어 접근하고 있다. 반별 접근 시 가장 중요한 것은 연령별 유아교육 특성이다. 연령별로 중점을 두고 있는 소 근육 지도에 통합아동의 개별특성을 고려하여 계획하고, 작업치료에 대한 계획과 평가는 전담교사의 수정된 주간교육계획안을 통하여 부모님께 전달되도록 한다. 통합전담교사와 아동들의 낮잠시간을 이용하여 유아교육 주간 계획에 따른 다음주 계획과 이번 주 평가에 대해 의견을 교환하여 아동의 매주 개별 계획안을 작성한다.(표 2, 3참조)

 

< 표  1 >                          연간 계획표

월	계   획	비고
3월	1차 부모 상담 및 아동평가	개별 시간표 작성
4월	1차 교사 면담
5월	주간 계획에 의한 작업치료
6월
7월
8월	2차 부모상담 및 아동평가/2차 교사 면담	개별 시간표 작성
9월	주간계획에 의한 작업치료
10월
11월
12월
1월	3차 아동평가/3차 교사면담	개별 시간표 작성
2월	주간계획에 의한 작업치료

 

< 표 2 >                      반별 전담교사와의 회의록

일자	2002 년  7 월 23 일  화요일
반	만 4세 완전 통합반
참석자	작업치료사, 통합 전담교사
아동관찰·평가	정 0 0; 소변지도에 대한 문제 - 소변을 한번에 보지 못하고 힘을 주면서 조금씩 싸는 문제가 있으므로, 괄약근과 하체 근력강화를 위해 아동을 업거나 유모차에 태우지 않고 걸려 다니도록 부탁 홍 0 0; 침흘리기 - 다양한 관점에서 관찰 후 지도 요함(턱과 입술주위 근육의 근력의 문제, 얼굴의 젖고 마른 것에 대한 둔감함의 문제)
수업계획안	일자; 8월13일(화) 활동명; 요리(팥빙수 만들기) 재료; 손으로 돌려가는 빙수기, 개인그릇과 숟가락, 각얼음, 기타 빙수재료 지도목표; 빙수기를 돌릴 수 있는 상체의 근력강화          각 재료를 숟가락으로 떠서 넣을 수 있는 손의 기능적 사용.
기타	아동 귀가시간; 정00 1시 귀가 외에는 모두 4시 귀가.(8월 상담계획에 반영)

 

< 표  3 >          작업치료 계획표(소그룹 수업에서의 아동별 계획)

활동 명	부채 만들기(종이 접기)
활동내용	반복된 삼각 접기로 부채를 만들고 교사가 제시한 손잡이를 붙인 후에 자유롭게 그림을 그려 꾸며 본다.
집단구성	작업치료사, 통합전담교사, 또래 일반아동 3명, 통합아동 3명
준비물	색종이, 색연필, 풀, 전개도
아동 명	치료 목표	치료 계획	평   가
홍 O O	과정에 대한 이해력 향상	과제 전과 과제 중, 후에 반복하여 전개도를 아동에게 제시하여 아동이 과정의 연계성과 결과물에 대한 이해가 높아지도록 계획한다.	교사의 전개도 설명에 2단계까지 시선집중하고 자리에서 일어나 주위를 돌아 다녔다. 교사의 중재로 풀칠을 하고 옆에 친구를 도와주기도 하였다.
이 O O	소근육의 근력 강화	과제 시작하기 전에 손 유희와 수동적 운동 요법을 시행하여 아동의 근  긴장도를 높여주도록 계획한다.	손 운동에 거부반응 없이 임하였지만 교사의 손 유희에 스스로 따라 하지는 않았다. 양손의 검지를 사용하여 마름질을 하였다.
한 O O	과제 수행 능력 향상	왼손으로는 종이를 고정하고 오른손으로 반 접은 후 밑단을 양 손바닥으로 눌러 마름질하는 것을 종이에 크기(큰 종이부터)를 조절하며 반복 지도한다.	전개도 설명과 교사의 시범에 잠깐 잠깐 시선을 고정시켰다. 색종이를 지지 한지 않고 한 손으로 종이를 접으려 하였고 접은 후 마름질은 스스로 수행하였다.
나 O O	과정에 대한 이해력 증진	과제전과 과제 후 반복하여 전개도를 보고 과정을 이야기 해 보도록 기회를 제공한다. 과제 중에는 일반 아동이 교수 역할을 하도록 계획한다.	과정에 대해 "이렇게"라는 말을 즐겨 사용하고 한 단어씩 끊어서 설명한다.

 

 

Ⅲ. 작업치료의 실제

 

 

1. 대 근육 활동

 

    1) 치료의 이론적 근거

정상발달 단계에 맞춘 접근을 시도하면서 아동의 비정상적 반사와 근 긴장을 완화시키는 신경 발달 적 치료(NDT; neuro-developmental treatment)이론과 전정감각과 고유수용감각의 적응적 훈련을 위한 감각통합치료(SI - sensory integration therapy)에 맞추어 계획한다.

    2) 집단 대 근육 놀이

놀이 실에 다섯 가지 정도의 기구를 배치하고 순환적으로 대 근육 활동을 해 봄으로써 아동의 전신 적 활동을 통하여 대 근육 발달과 감각적 통합발달을 촉진한다.

(1) 전신 적 근력 발달; 주로 전신을 이용하는 활동으로 계획하여 아동의 체간과 사지의 전신 적 근력 발달을 꾀한다.

(2) 자세 적 조절력 발달; 전정기관 계의 감각적 통합을 발달시킨다.

(3) 집단 대 근육 놀이의 방법

일주일 수업 중 일정요일을 정하여, 안내서와 게시판을 통하여 부모님께 방법을 알려드리고 일과전 아동과 자유로이 이용하고 교실로 등원할 수 있도록 기구를 배치하여 둔다.(표 4참조)

 

< 표 4 >                    집단 대 근육 놀이 월별 안내서

번호	활동명	지도 방법	지도의 목표
1	사다리 밑으로 기어가기	아동이 네 발기기 자세로 빠르게 앞으로 전진하여 통과하도록 지도합니다.	좁은 공간에서의 신체 움직임 조절 능력 향상과 평상시 잘 쓰이지 않던 근육을 활성화 시켜, 아동의 자세 적 근 긴장을 촉진합니다.
2	고리 던지기	두 발을 모으고 바르게 선 자세에서 아동의 주 사용수로 고리를 잡고, 고리 걸이 대를 맞추며 던져 보도록 합니다.	몸통으로부터 팔의 선택적 동작 성이 증가되고, 목표에 대한 시선 집중력이 좋아집니다.
3	평균대 건너기	오른발 앞굼치에 왼발의 뒤꿈치가 닿은 상태에서 앞으로 전진하도록 지도하며, 아동이 옆으로 걷지 않도록 주의합니다.	발바닥의 체중 부하 조절 능력 향상과 골반의 분화된 움직임이 활발해 집니다.
4	촉감 방석 징검다리 건너기	두발 모아 뛰기로 다음 방석으로 이동하며, 발바닥에 느껴지는 다양한 촉감에 대한 경험을 하도록 합니다.	하체의 근력이 강화되고, 특정 촉감에 대한 집착이나 거부반응이 통합됩니다.
5	롤러 스케이트 타기	아동에게 신발을 신기고 엄마의 허리나, 손을 잡도록 하여 선 따라 이동했다가 돌아오도록 합니다.	안정된 균형의 상실경험으로, 아동의 평형반응이 촉진되고, 역시 하체의 근력이 강화됩니다.

    3) 반별 대근육 활동

대근육 발달이 우선적으로 요구되는 영아 연령이나, 소그룹 반의 경우에 치료적 접근을 대근육 활동에 맞추어 연간계획으로 접근할 수 있다. 아동별 목표로 각 활동에 따라 계획을 조정하며 활동내용은 요일별 전담교사 회의 시간에 교사와 함께 년간 계획에 맞추어 계획한다. (표 5참조)

 

< 표  5 >                     개별 작업치료 계획표

치료 목표	몸통과 팔의 분리된 개별적 움직임 발달
치료 계획	과제 시작 전에, 아동이 다리를 바닥에 붙이고 체중의 고정 점과 이동 점을 스스로 조절할 수 있도록 운동요법(Bobath technique)을 시행한다. 과제 후에도 아동의 지나친 근 긴장을 완화시키도록 이완 운동 요법을 시행한다.
날 짜		활 동 명	활 동 방 법	활  동  평  가
4월 8일		풍선배드민턴놀이	철제 옷걸이를 둥글게 구부려 짧은 스타킹을 씌우고 위로 튀어 오른 풍선을 겨냥하여 앞으로 또는 옆으로 쳐 볼 수 있도록 지도한다.	배드민턴 볼로 사용되었던 풍선을 갖고 싶어서 인지 몸 전체적으로 근 긴장이 많이 되었다. 그로 인해 몸에 굴곡이 심해졌다. 동화책읽기에서는 선생님께 집중했고 그 시간에는 근 긴장이 완화되면서 뒤꿈치가 땅에 닿았다.
4월 15일		필드하키 (공에 대한 시선추적)	참치캔통으로 된 칩을 하키 채로 밀고, 반환점을 돌아오는 게임으로 진행한다.	게임시작 전에 운동요법이 아동에게 거부반응을 주었는지 게임에 임하려 하지 않았다.
4월 22일			참치캔통으로 만든 칩을 하키채로 치면서 달려, 골대에 넣어 보는 게임으로 진행한다.	여전히 채와 칩에 대한 집착을 보이고 사용은 하지 않는다. 교사가 공을 툭 가로채서 하키 채로 칠 때 따라와 공을 빼앗기는 하지만 채로 치지는 않았다.
4월 29일		필드하키-골키퍼 되어 보기	하키 채를 들고 골대 앞에서 굴러오는 칩을 막아 쳐내 본다.	아동이 과제를 시작하기 전과 과제 중에 자세 교정을 위한 신체적 접근이 들어가면 뿌리치고 가 버린다.
5월 6일		축구- 한발로 차기	넓은 골대를 향하여 멀리 차보기를 한 다음 쥬스 병을 세워두고 조준하여 쓰러뜨리기를 해본다.	치료사의 자세 교정에 순응하여 허리를 펴고 어깨를 펴서 오른발로 천천히 공을 찼다. 힘이 부족하여 목표물인 쥬스병이 쓰러지지는 않았다.
5월 13일		축구-드리블	직선과 돌아오는 선의 코스를 두 가지로 나누어 아동이 손을 대지 않고 발로 공을 쫓아 몰고 간다.	공에 대한 관심 없이 옥상주위를 돌았다. 토끼 모양의 예쁜 반환 점 튜브까지 가는 동안 운동 요법에 거부 반응 없이 갔다. 드리블에서 침착하게(천천히) 공에 시선을 두고 발로 밀어 찼다.
5월 27일		축구- 골대 넣기(시합)	골대에 수를 달아 공이 들어가는 것을 잘 볼 수 있도록 하고, 두 팀으로 나누어 공 많이 넣기 시합을 하여 본다.	옥상에 들어서자 옥상 주위를 돌아다녔다. 운동요법을 시행하자 잠깐하고는 교사의 손을 뿌리쳤다. 앉아서 발목 어깨관절 운동 시에는 좀더 앉아 있었다.

 

2. 소근육 지도

   

    1) 손동작 기술

소 동작 협응, 소 동작 기술 그리고 민첩성과 같은 용어로 사용될 수 있으며, 물체를 얻고 조작하기 위해 손을 가지고 성취되는 것을 언급한다. 시각기능, 시 지각 기능, 운동기능의 상호작용과 관계가 있으며, 손동작 기술의 발달은 자세의 기능, 충분한 체 성 감각, 충분한 시 지각과 인지발달에 의존하게 된다.

 

   2) 손동작의 패턴

(1) 뻗기(Reach); 손으로 어떤 대상을 만질 목적으로 손과 팔을 움직이는 것

(2) 쥐기(Grasp); 손으로 대상물을 잡는 것.

(3) 옮기기(Carry); 한 장소에서 다른 장소로 손에 쥔 물체를 운반하기 위한 공간에서의 팔의 움직임

(4) 의지적으로 놓기(Voluntary release); 적절한 때와 장소에 손에 쥔 물체를 의도적으로 놓는 것

(5) 손안에서의 조작(In-Hand manipulation); 쥐고 난 후 손안에서 물체를 조정하는 것

(6) 양손의 사용(Bilateral Hand use); 활동을 하기 위한 두 손의 효과적인 사용

   

3. 도구사용 지도

 

    1) 식사도구(숟가락, 젓가락, 포크), 요리활동에서의 도구사용(국자, 뒤집게, 집게 등), 미술활동에서 필요한 여러 도구(가위, 붓, 풀 등)의 발달 적 단계에 맞춘 지도

 

    2) 특별한 도구의 제작

(1) 연필의 손잡이; 손에 힘이 없거나, 딱딱한 연필에 대한 촉각적 거부반응이 있는 경우, 연필을 부드러운 재질로 감싸주어 글씨를 쓸 수 있도록 수정해준다. 손의 기능이 현저히 부족하여, 연필을 손가락 세 개로 집을 수 없는 경우 형태의 조작이 가능한 재질의 손잡이를 부착하여 손가락위치를 놓을 수 있는 홈을 만들어 준다.

(2) 숟가락의 손잡이; 손목의 근 경직이 있거나, 근력이 약하여 숟가락을 입안으로 넣지 못하는 경우 손잡이를 " T "자형으로 수정하여 부착하여 준다.

(3) 미끄럼 방지용 매트; 오른손과 왼손이 협응이 부족하여 식사 때나 글씨를 종이에 쓸 때에 종이가 움직이지 않도록 얇은 매트를 잘라 덧대어 준다.

(4) 박스의자; 낮은 책상에서도 앉은 자세가 불안정한 아동의 경우, 등받이가 있는 낮은 의자를 제작하여 준다.

  

4. 독립적 일상생활 지도

 

    발달에 대한 연구와 조기 훈련에서 우선적으로 다루어야 하는 평가는 기능과 기능적으로 중점 되는 훈련이다. 기능성이 중점이 되는 치료와 교육은 프로그램 계획과 평가 서류작업과 질적인 향상을 위한 도움 그리고 변제가 필요하게 된다. 영아반의 경우, 어린이집에서의 일과적응과 독립적 신변처리가 중요한 지도과제가 되므로, 작업치료도 기능적 일상생활 평가도구(WeeFIM)를 사용하여 정기적으로 아동의 성취수준을 모니터하고 전담교사와 협의하여 과제분석을 통한 접근을 시도한다. 기능적 일상생활 평가도구(WeeFIM)는 6개월에서 7세까지 아동의 건강상태와 발달, 교육 그리고 사회적 상황을 통한 기능적 능력의 평가와 추적을 하도록 개발된 것이다.

    

5. 연필사용(글씨 쓰기 전 단계의 발달)

 

아동의 발달 적 단계를 이해하여 단계별 지도에 적용한다.

    1) 개념적 발달

(1) 종이 위에 두드린다.(bangs on paper)

(2) 긁적인다.(scribbles)

(3) 보고 따라 쓴다.(imitation)

(4) 보고 베껴 쓴다.(copying)

    2) 선의 발달

(1) 가로선(horizontal line)

(2) 세로선(vertical line)

(3) 원(circle)

(4) 교차선(cross)

(5) 오른쪽 위에서 왼쪽 아래로 그리는 사선(right/left diagonal)

(6) 왼쪽 위에서 오른쪽 아래로 그리는 사선(left/right diagonal)

(7) 사각형(square)

(8) 가위표(X)

(9) 삼각형(triangle)

(10) 마름모형(diamond)

 

 

Ⅳ. 통합교육에서의 치료적 접근의 순서

 

1. 통합교육 이해하기

     

     작업치료사는 대학에서 전공을 하여야 국가면허시험에 응시할 수 있으며, 면허취득을 위해서는 소정의 현장실습을 거쳐야한다. 하지만 아직까지 교육현장에서 작업치료실습을 받는 경우는 없고 대부분 병원이나 복지관 시스템에서 임상실습을 거치므로, 아동의 교육 및 보육 그리고 통합교육에 대한 이해를 하여야 통합교육 현장에서의 작업치료를 계획할 수 있을 것이다.

 

2. 다양한 장애의 유형별 접근 방법 찾기

 

     교육 대상자는 어느 장애도 예외가 될 수 없고, 전문병원처럼 특정대상자를 선별할 수도 없으므로 특정영역에 대한 전문적 치료를 내세우기보다는 다양한 증후군과 뇌 손상 심지어는 심인성 원인으로 인한 장애까지 접근하여야 한다. 그러므로 보다 많은 문헌과 최신 의료잡지 그리고 각 영역에서 일하고 있는 치료사들과의 연계를 통하여, 다양한 장애를 이해하고 접근 방법을 찾아나가야 할 것이다.

3. 다 영역의 역할을 분담하기

 

     통합교육의 현장에는 다양한 전공자가 같이 근무하고 있다. 유아교육, 생활보육, 사회복지, 가정복지, 재활학, 유아특수치료, 특수교육, 작업치료, 물리치료, 언어치료 등. 이들은 때로는 영아나 유아의 교육을 담당하기도하고, 장애 전담으로도 일하며 치료적 지원서비스를 하기도 한다. 이들이 서로 유기적으로 자신의 역할을 수행하기 위해서는 최소한의 회의시간이 보장되고 최대한의 대화창구가 열려있어야 한다. 구조적으로 회의 시간과 공동교육(team teaching)이 보장되어 있으면 우선적으로 유아교육 과정 안에서의 수업내용을 결정하고, 그안에서의 개별 수정목표를 정한다음, 그 수정목표의 원활한 달성을 위해 치료지원서비스의 내용을 결정하여야 한다. 특히 전담교사는 일반담임과 부모, 그리고 지원서비스의 욕구를 적절히 조정하여야 할 것이다. 그 다음에 이루어지는 실제 교수행위 또한 철저히 계획되어야 한다.

 

4. 같은 영역의 치료사와 연계하기

 

     현재 10명의 통합아동이 있는 어린이집 시설에서는 치료사를 1명 고용할 수 있다고 규정 되어있고 그 보수와 기타 예산을 보장하고 있다. 그러므로 이러한 통합교육 현장에서 일하고 있는 작업치료사는 점점 늘어날 것이다. 이들이 서로 연계하고 연구할 때에 또 하나의 작업치료영역으로 자리를 잡을 수 있을 것이다.

 

 

Ⅴ. 앞으로의 과제

 

    통합교육기관예서의 교육적 접근이 효과적으로 이루어지기 위해서는 질적인 유아교육과 특수교육이 보장되어야 한다고 본다. 치료사도 이러한 프로그램을 먼저 이해하고 난 후에 그 안에서 아동에게 치료적 접근을 시도하는 것이 바람직할 것이다. 거기에 더하여 통합교육 현장에는 다양한 관련 전문가가 있으며, 먼저 관련자간의 협의와 통합된 교육목표가 설립되어야 아동의 전반적 발달을 이끌어낼 수 있음을 잊지 말아야 할 것이다. 아직은 병원에도 작업치료사의 인력이 부족한 상황이나, 점차 전국적으로 배출인력이 확대되므로 이러한 통합교육현장에서 일하게 되는 치료사들도 늘어날 것으로 기대된다. 하지만 통합적 상황에서 치료적 접근 경험이 부족하고 연구물도 외국의 서적에 의존하고 있으므로 보다 많은 현장연구의 축적이 남은 과제라 하겠다.